https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/nop2.1038

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Nursing Open 2021, Nov, 8권 6호에 게재된 윤선희 책임의 논문은
본원간호사로서 최초의 해외논문 투고입니다.
투약오류 보고 시스템에 관한 기본 분석 자료를 마련하였으며,
앞으로 간호사의 학술연구 및 임상업무에 많은 도움이 될 것으로 보입니다.

주요 내용:

전산보고 시스템에 보고된 투약오류의 발생요인
                                                                                                                     -윤 선 희-

목     적;
본 연구의 목적은 병원의 전산 투약오류 보고시스템에 보고된 자료의 특성을 분석하고, 오류의 유형과 위해 여부에 영향을 미치는 요인이 무엇인지 알기 위함이다.

배    경;
투약오류는 의료오류 중 가장 흔하게 발생되고 병원에서는 이를 줄이기 위해 보고시스템을 활용한다. 간호사는 투약의 마지막 단계역할을 수행하므로 투약오류 보고에 있어 가장 중요하므로 간호사가 보고한 투약오류 자료를 분석할 필요가 있다.

방    법;
한국의 3차 대학병원에서 진행된 후향적 연구이다. 2014 년 1 월부터 2018 년 12 월 사이 전산 시스템에 보고된 투약 근접오류와 오류 805 건을 분석하였다. 데이터는 SPSS 23.0 소프트웨어를 이용하여 기술통계 카이제곱 검정 로지스틱 회귀분석 하였다.

결    과;
5 년간 근접오류 632 건 (78.5 %), 오류 173 건 (21.5 %) 보고되었다. 근접오류는 불출단계 (77.2%)에서 가장 많았고, 오류에서는 투약과정단계 (70.5%) 에서 가장 많았다. 근무경력이 1~4 년차, 5~9 년차인 경우, 10 년 이상의 경력자인 경우보다 투약오류 위험이 63.5% 낮았다. 투약오류발생에 미치는 영향을 알아보기 위해 혼동 변수를 통제한 결과 투약오류를 직접 발견한 경우는 그렇지 않은 경우보다 투약오류의 위험이 65 % 낮은 반면 다른 직원이 알려주거나 차트 검토를 통해 발견된 경우는 투약오류일 위험이 각각 4.5 배, 7.5 배 높았다.

결    론;
근무경력을 고려하여 투약 안전사고 보고 교육을 시행해야 한다. 투약오류를 발견하는 경로가 투약오류 보고 시스템을 개선할 수 있는 하나의 변수가 될 수 있다.